DESTINATARIO ____________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 N. 445)

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________________________il__________________________

residente in ___________________________________Via ________________________________N. _______

ai fini del procedimento relativo a:

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DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’

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Inoltre, dichiaro di essere a conoscenza delle sanzioni previste dagli articoli 75 e 76 del DPR 445/2000 (e smi) per il rilascio di dichiarazioni false, mendaci o ingannevoli. In particolare, dichiaro di essere a conoscenza che qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. La sanzione della decadenza è automatica e non lascia margine di discrezionalità all’amministrazione (cfr. Consiglio di Stato, Sezione V, 9 aprile 2013 n. 1933). Inoltre, dichiaro di essere a conoscenza che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le sanzioni sono previste dagli articoli 482 e seguenti del codice penale: falso, materiale o ideologico, commesso dal privato.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs n. 196 del 30.06.03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Letto, confermato, sottoscritto in Castel San Pietro Terme, il _________________________

                                                                                                                                      IL DICHIARANTE

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Il dichiarante è tenuto ad allegare al presente documento, se inoltrato per posta, la fotocopia (fronte e retro) di un documento d’identità in corso di validità.

Non soggetta ad autenticazione ai sensi dell’Art. 38 Comma 3 – D.P.R. 28.12.2000 n. 445 .